ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА-АНКЕТА ДОБРОВОЛЬЦА

ИНФОРМАЦИОННАЯ АНКЕТА ДОБРОВОЛЬЦА

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

1. Регистрация

Выбор исследования

Родословие по материнской линии
Родословие по отцовской (мужской) линии
Секвенирование ДНК (Определение фенотипа человека)
Генетический паспорт по аутосомной ДНК (STR-маркеры)

ФИО (полностью)

First

Middle

Last

Телефон

2. Персональные данные

Дата рождения

Пол

Мужской
Женский

Место рождения

Гражданство

ИИН

Паспорт/удостоверение №

Национальность /этническая группа

Адрес

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

3. Фенотипические данные

Цвет глаз

Цвет волос

Цвет кожи

Поставьте отметку, если имеются случае гетерохромии

Да
Нет

Опишите полностью ваш случай

Группа крови

Резус-фактор

4. Родословная и этногенеалогическая информация

Род/жуз/племя (если известно, например, средний жуз-керей-сары керей)

Историческое самоназвание рода (если отличается)

Родной язык

обработку Регистрация Персональные

5. Подтверждение достоверности и согласие

Я, нижеподписавшийся(ая), подтверждаю, что: - Все предоставленные мной сведения соответствуют действительности; - Я ознакомлен(а) с условиями участия в исследовании; - Я добровольно соглашаюсь на участие и обработку моих данных и биоматериала в целях, указанных в проекте.

Согласен(сна)

Custom Captcha